Definición

El embarazo molar, también conocido como mola hidatidiforme, mola vesicular o enfermedad trofoblástica gestacional (ETG), es producto de una alteración genética que se presenta en el momento de la fecundación. Se caracteriza, según la definición clásica de Hertig, por la degeneración hidrópica y el edema del estroma vellositario, la ausencia de vascularización en las vellosidades coriales y la proliferación del epitelio trofoblástico, pero se conserva la estructura diferenciada vellositaria.
La enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) incluye un conjunto de procesos benignos y malignos poco habituales, derivados de una proliferación anormal del trofoblasto de la placenta humana (hiperplasia) y del genoma paterno, con una contribución materna ocasional; incluye la mola hidatiforme completa invasiva o no, la mola parcial y los tumores trofoblásticos gestacionales, coriocarcinoma y tumor del lecho o sitio placentario (TSP).
Es extremadamente raro hallar trastornos similares en otras especies diferentes a la humana.
La ETG representa un espectro único de patologías interrelacionadas con el denominador común de una hipersecrección de gonadotropina coriónica (β-HCG), que constituye un marcador tumoral sensible que se correlaciona bien con la progresión y persistencia de la enfermedad, excepto el TSP que produce lactógeno placentario (hPL), con tendencias variables a la invasión local y a las metástasis y se encuentra entre las raras enfermedades que se pueden curar, incluso en casos de extensa diseminación.

Patogénesis

Ref: Enfermedad trofoblástica gestacional Close

Las molas hidatiformes se producen por una gametogénesis y fertilización anormal, de forma más frecuente en los extremos de la vida reproductiva. Un 80-90% de las molas completas son el resultado de la fertilización de un óvulo vacío por un espermatozoide haploide, el cual posteriormente duplica sus cromosomas.
Citogenéticamente las molas completas son diploides, y un 95% tienen un patrón cromosómico paternal homólogo 46 XX (es decir, con ambas “X” provenientes de descendencia paterna). En el resto de los casos, un óvulo vacío es fertilizado por 2 espermatozoides haploides, lo que resulta en un cariotipo 46 XX o 46 XY.
En el caso de las molas parciales, un óvulo haploide es fertilizado por 2 esperamatozoides. La mayoría de molas parciales presentan un cariotipo triploide, de descendencia tanto paterna como materna, resultando en un cariotipo 69 XXY, XXX y en pocos casos XYY.
La mola completa consiste en vellosidades hidrópicas o vesículas semitransparentes de distintos tamaños, en ausencia de tejido placentario normal. Al inicio pueden tener mínimos o nulos cambios a nivel de vellosidades. Histológicamente, las molas completas tienen formación florida de cisternas, proliferación trofoblástica y ausencia de partes fetales. La atipia citológica y las figuras mitóticas son también comunes. A diferencia de la mola completa, la mola parcial presentará partes o células fetales.
Un inhibidor de quinasas ciclinadependiente p57 está ausente en las molas completas debido a la falta de genoma materno, mientras que en las molas parciales estará presente. Sin embargo, con esto no se puede diferenciar una mola parcial de un embarazo no-molar

Factores de riesgo

Ref: Gestación en paciente mayor de cincuenta años. Mola hidatiforme completa Close

La edad materna parece ser el mayor riesgo para el desarrollo de mola hidatidiforme, especialmente para embarazos de mola completa. Las mujeres en ambos extremos del espectro de edad reproductiva son las más vulnerables.
Aquellas con una edad menor a 16 años tienen seis veces más riesgo de mola hidatidiforme que aquellas con una edad entre 16 y 40 años, las mujeres mayores de 40 años tienen de 5-10 veces mayor riesgo, y aquellas mayores de 50 años tienen una posibilidad de 1 en 3 de tener un embarazo molar.
Otro factor de riesgo identificado es la historia de un embarazo molar previo, lo cual confiere un 1.8% de aumento en el riesgo que es cerca de 20 veces más que el riesgo en la población general.

Clasificación

La enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) conforma un grupo de enfermedades heterogéneas que se derivan de una proliferación trofoblástica anormal de la placenta con potencial para invadir localmente el útero y realizar metástasis por vía hemática. Se clasifica de acuerdo a características histopatológicas, citogenéticas y clínicas:

La NTG a menudo se presenta luego de embarazos molares pero también pueden ocurrir luego de cualquier evento obstétrico (abortos espontáneos, embarazos a término y embarazo ectópico).

Clínica

Ref: Consenso FASGO "enfermedad trofoblástica gestacional Close

El embarazo molar se ha asociado a una cantidad amplia de signos y síntomas, sin embargo, tales eventos están haciéndose cada vez menos comunes debido a la ultrasonografía de rutina durante el embarazo temprano que, junto con la determinación de hormona gonadotrofina coriónica, resultan en un diagnóstico temprano del embarazo molar.
La presentación clínica usual de una mola completa es el sangrado vaginal, generalmente entre la semana 6-16 de gestación; se describe también un crecimiento uterino mayor de lo esperado para la edad gestacional.
Al igual que con molas completas, las molas parciales debutan como un sangrado vaginal, sinembargo esto suele darse de forma aún más tardía.
Debido a la mejoría en el diagnóstico temprano durante el primer trimestre con métodos ultrasonográficos, muchas molas se presentarán asintomáticas a la hora de realizar el diagnóstico.
Dolor y presión pélvica, probablemente secundaria a aumento del tamaño uterino y/o a la presencia de quistes tecaluteínicos
Asimismo, complicaciones clínicas tales como: la anemia, la preeclampsia antes de las 20 semanas, la hiperémesis gravídica, los síntomas de hipertiroidismo (probablemente por la similitud entre la TSH y la β-hCG), la embolización trofoblástica (se manifiesta con dolor torácico, disnea, taquipnea y taquicardia) y la presencia de grandes quistes teca-luteínicos (se originan debido a las altas concentraciones de β-hCG), se observan con menor frecuencia en la actualidad.
La expulsión de vesículas hidrópicas a través de la vagina, descritas como "racimos de uvas blancas" es poco frecuente pero diagnóstica, estas se observan generalmente durante la evacuación uterina.
En muchos casos, los embarazos molares pueden ser diagnosticados solo por histología debido a la similitud que presentan con los abortos, de ahí la importancia del estudio anatomopatológico de material extraido durante un legrado.

Diagnóstico

Ref: Embarazo molar Close

Se basa en la anamnesis, en la exploración general y ginecológica y, como pruebas complementarias, la ecografía y la determinación de β-hCG. La ecografía permite hacer la sospecha diagnóstica y la confirmación de mola hidatiforme se realiza mediante el estudio anatomopatológico o genético.
La ecografía constituye la herramienta principal de imagen para el diagnóstico. La resonancia magnética se reserva como un método diagnóstico de segunda línea, con especial utilidad en la valoración de la infiltración molar al miometrio, así como la posible remanencia de la enfermedad posterior a la evacuación uterina.

Ref: Enfermedad trofoblástica gestacional Close

Las características ecográficas de una mola completa durante el ultrasonido del primer trimestre son un útero aumentado de tamaño con presencia de masas heterogéneas predominantemente ecogénicas, con múltiples focos hipoecoicos, denominada apariencia en “tormenta de nieve” o "copos de nieve" o también en "panal de avejas". . A veces se visualizan zonas anecoicas, que traducen la presencia de hemorragias intratumorales.
Los quistes tecaluteínicos, ofrecen una imagen ultrasónica redondeada, econegativa y multilocular, la mayoría de las veces bilateral.
La determinación de β-HCG por su alta sensibilidad y especificidad, es de gran utilidad en el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad trofoblástica gestacional. La hCG es una hormona glucoproteica, compuesta por 2 subunidades. La subunidad α (alfa) es básicamente igual a la de la FSH, LH y TSH. La fracción β (beta), por el contrario, es diferente y específica.
La determinación de β-HCG se puede efectuar en plasma y en orina. En el embarazo normal, sus valores se incrementan progresivamente hasta alcanzar las 100.000 mUI/ml en la semana 12, para después ir descendiendo. En la mola vesicular, sus valores se encuentran muy elevados, aunque su curva siempre debe compararse con la obtenida en el embarazo normal, para la misma edad gestacional. Cifras ≥200.000 mUI/ml, sin embargo, son muy sugestivas de enfermedad trofoblástica gestacional

Tratamiento

Ref: Protocolo manejo de la mola hidatiforme Close

El tratamiento dependerá del estado de la enferma, intensidad del sangrado, tamaño uterino, edad y deseos reproductivos futuros. Para el tratamiento inicial de un embarazo molar, es necesario realizar una serie de estudios que permitan descartar la presencia de metástasis: rayos X de tórax, ecografía abdomino-pélvica, pruebas de función hepática y renal y hemograma.
En la mujer menor de 40 años y que quiere tener más descendencia, el estándar de oro para tratar las molas hidatiformes es la dilatación cervical y aspiración del contenido uterino, independientemente del tamaño uterino. El legrado por succión se usa para disminuir la posibilidad de perforación uterina. Para realizar la aspiración, se recomienda una cánula de succión de 12-14mm.
No se utilizan métodos como la maduración cervical o los agentes de inducción del parto debido a que las contracciones uterinas pueden llevar a una embolia trofoblástica. Esto puede causar dificultad respiratoria o diseminación sistémica de la enfermedad trofoblástica.
En determinados casos (edad > 40 años, edad comprendida entre 35-40 años que no desean tener hijos, patología uterina asociada, perforación uterina o hemorragia incontrolable), se puede realizar una histerectomía abdominal puesto que el riesgo de enfermedad trofoblástica gestacional es mucho mayor. Aunque existan quistes tecaluteínicos, los anejos se pueden conservar.. Sin embargo, incluso después de una histerectomía, todavía hay un ligero riesgo para el desarrollo de NTG. Las mujeres que opten por este método de tratamiento deben someterse a un seguimiento postoperatorio
A las gestantes con grupo sanguíneo rH negativo se les debe administrar inmunoglobulina anti-D en las primeras las 48-72 horas tras la evacuación.

Seguimiento

Es esencial dar seguimiento a una paciente que ha sido sometida a evacuación uterina por embarazo molar, con la finalidad de identificar secuelas, en específico, el desarrollo de una mola invasora o un coriocarcinoma. Diferentes hallazgos clínicos, como una adecuada involución uterina, regresión de los quistes tecaluteínicos y cese del sangrado son buena señal, sin embargo, es necesaria la cuantificación seriada de hormona gonadotrofina coriónica para asegurar la regresión completa de la enfermedad.

Durante el tiempo de seguimiento, se ha de evitar una nueva gestación. Con este propósito, se debe utilizar anticonceptivos orales. No es recomendable el dispositivo intrauterino.
Los anticonceptivos orales, mantienen niveles bajos de hormona luteinizante, que podría interferir en las medidas de hormona gonadotrofina coriónica.
Tanto el uso de contraceptivos orales como de terapia hormonal sustitutiva son seguros una vez que los valores de β-HCG se han normalizado.