E. coli normalmente vive en sus intestinos. La mayoría de las cepas suelen ser inofensivas. Algunas cepas causan diarrea con sangre, vómitos y dolores y calambres de estómago.
Una cepa puede provocar insuficiencia renal si no se maneja adecuadamente. Comer alimentos contaminados es la forma más común de contraer una infección por E. coli. La mayoría de las personas se recuperan en una semana sin medicamentos.
Las infecciones urinarias (bacteriuria asintomática, cistitis y pielonefritis aguda) son las complicaciones más frecuentes durante el embarazo El factor de riesgo más importante en las infecciones de vías urinarias es el embarazo. El 5-10% de las embarazadas presentan una infección vías urinarias bajas (ITU) en el curso de la gestación. Un 10% de los ingresos hospitalarios en gestantes se deben a infecciones de vías urinarias. La bacteriúria asintomática no tratada es un factor de riesgo de pielonefritis, bajo peso al nacer y parto prematuro.
La infección del tractourinario (ITU) se define como la existencia de gérmenes capaces de producir alteraciones funcionales y morfológicas en la vejiga, sistemas colectores o riñones. Se asocia predominantemente al sexo femenino debido a la anatomía del tracto genitourinario, los hábitos miccionales y situaciones fisiológicas como elembarazo. Durante la gestación, los cambios anatómicos y fisiológicos en el sistema urinario propician un medio ambiente para el crecimiento bacteriano
En el embarazo, la progesterona produce relajación del músculo liso, lo que lleva a disminución del tono muscular de la vejiga y reducción del peristaltismo ureteral.
De esta manera se produce una estasis vecical, hidronefrosis y reflujo vesicoureteral
El aumento del volumen plasmático, deriva en aumento de la tasa de filtración glomerular con disminución de la creatinina en el suero y excreción de proteínas y glucosa en la orina
Esto asociado al aumento del tamaño uterino, que arrastra consigo la vejiga y produce compresión de la vejiga y una dextro-rotación del ureter derecho
Además se presenta un aumento en 1cm en el tamaño del riñon por aumento del volumen intersticial.
1. Bacteriúria asintomática
2. Historia de ITU de repetición
3. Litiasis renal
4. Malformaciones uroginecológicas
5. Reflujo vesico-ureteral
6. Insuficiencia renal
7. Diabetes mellitus
8. Enfermedades neurológicas (vaciado incompleto, vejiga neurógena…)
9. Anemia de células falciformes
10. Infección por Chlamydia trachomatis
11. La actividad sexual
12. Multiparidad
13. Nivel socioeconómico bajo.
Una uretra corta y la proximidad al introito vaginal y al ano, area colonizada por enterobacterias
1. Bacilos gram negativos:
Escherichia coli, procedente de la flora enterobacteriana es el microorganismo más habitual y causante de la mayor parte de estas infecciones (80-90% casos). Le siguen por orden de importancia: Proteus mirabilis, Kelbsiella pneumoniae.
2. Cocos gram positivos:
Enterococcus spp, Staphylococcus saprophyticus o streptococo agalactiae (SGB). A mayor edad gestacional, mayor probabilidad de Gram positivos principalmente SGB.
Los gérmenes causantes de la infección urinaria en la paciente embarazada son los mismos que la causan en la paciente no embarazada. El 90% son causadas por Enterobacterias
Se denomina bacteriuria asintomática (B.A.), a la presencia de bacterias en orina cultivada (más de 100.000 UFC/ml) sin que existan síntomas clínicos de infección del tracto urinario.
Aparece en un 2-10% de los casos. El 25% de las bacteriúrias asintomáticas no tratadas desarrollaran una pielonefritis aguda vs el 3% de las tratadas. Hasta un 30% de las bacteriúrias asintomáitcas tratadas presentan una recaída a pesar del correcto tratamiento antibiótico. De ahí la importancia del cribado gestacional.
El diagnóstico es microbiológico: Cultivo orina 100.000 unidades formadoras de colonias (UFC). El diagnóstico se establece mediante el urinocultivo cuantitativo. La muestra de orina debe ser obtenida bajo determinadas condiciones de asepsia, pero no es necesario el sondaje vesical: limpieza previa de genitales externos, separación de labios vulvares y recogida del chorro medio de la micción. Se considera contaminación del urinocultivo la presencia de entre 10000 y 100000 UFC o la presencia de más de un gérmen. En caso de urinocultivo contaminado éste debe repetirse, haciendo hincapié en las medidas de asepsia para una correcta toma de la muestra.
Normalmente se dispone de antibiograma. Utilizar el antibiótico de espectro más reducido (fosfomicina < amoxicillina < cefuroxima < amoxicilina-clavulánico): - Fosfomicina trometamol 3 g vo (dosis única) - Amoxicilina 500 mg/8 h vo x 4-7 dias - Cefuroxima 250 mg/12 h vo x 4-7 días ó - Amoxicilina-clavulánico 500 mg/8 h vo x 4-7 dias En caso de alergia a betalactámicos: - Fosfomicina trometamol 3 g vo (dosis única) - Nitrofurantoína 50-100 mg/6 h vo x 4-7 días. Seguimiento: - Comprobar curación con urinocultivo a los 7-15 días de finalizar el tratamiento. - En caso de recidiva, actuar según antibiograma. - Repetir urinocultivo mensualmente.
La presencia de Streptococo Agalactiae en orina indica elevada colonización del tracto genital y se asocia a mayor riesgo de pielonefritis, corioamnionitis y sepsis neonatal precoz. - Ante hallazgo de > 100000 UFC de SGB en orina: Tratamiento antibiótico de la bacteriuria asintomática y profilaxis intraparto para SGB. No es necesario realizar el cultivo vagino-rectal para SGB a las 35-37 sem. - Ante hallazgo de < 100 000 UFC de SGB en orina (cualquier nivel): No se recomienda el tratamiento de la bacteriuria asintomática ya que la mayoría de mujeres se recolonizan rápidamente y en este caso no parece disminuir la incidencia de pielonefritis, corioamnionitis ni parto prematuro. Sí que se recomienda la profilaxis intraparto para SGB. No es necesario realizar el cultivo vagino-rectal para SGB a las 35-37 sem.
Se considera como infección urinaria baja. Es un síndrome caracterizado por inflamación de la vejiga que es superficial y circunstancial a la mucosa. No hay síntomas sistémicos
Bacteriuria significativa asociada a:
- urgencia urinaria,
- tenesmo,
- polaquiuria,
- nicturia,
- disuria
- piuria y/o hematuria microscópica, escepcionalmente macroscópica.
Aparece en un 1.3% de las gestaciones. La mayoría de cistitis agudas se presentan en el segundo trimestre del embarazo.
Se diagnostica mediante clínica sugestiva y la presencia de al menos un urocultivo positivo con >100.000UFC, recolectada por chorro medio, previa asepsia. La sospecha diagnóstica se obtiene con la realización de labstix de orina. La presencia de leucocitos +, nitritos +, proteínas >1+ o hematíes >1+ en una gestante con clínica sugiere infección. El cultivo debe realizarse para confirmar el diagnóstico y detectar resistencias en el antibiograma. Se considera importante diferenciar entre una recidiva y una reinfección. - La recidiva es la persistencia del microorganismo anteriormente detectado que suele aparecer dentro de las primeras dos semanas post-tratamiento. - La reinfección es una nueva infección posterior a un mes de finalizar el tratamiento previo, generalmente asociada a un germen distinto.
El tratamiento suele iniciarse de forma empírica porque generalmente no se dispone de antibiograma. Si disponemos de antibiograma, se debe seguir la misma estrategia terapéutica que en el caso de bacteriúria asintomática y empezar con el antibiótico de menor espectro. Seguimiento: - Comprobar curación con urinocultivo a los 7-15 días de finalizar el tratamiento. - En caso de recidiva, actuar según antibiograma. - Repetir urinocultivo mensualmente.
Es una enfermedad sistémica asociada a:
- Malestar general, fatiga, fiebre, escalofrios
- Náuseas, vómito
- Dolor de espalda
- Actividad uterina
- Puede existir piuria, pero la hematuria es infrecuente
- Al examen, la paciente se encuentra febril, taquicardica, con diversos grados de deshidratación y refiere dolor a la puño percusión lumbar.
- Se puede complicar con shock séptico, anemia, insuficiencia renal, abscesos renales.
Esta infección del parénquima renal que aparece en 1-2% de las gestaciones y cuya prevalencia aumenta al 6% en gestantes en las que no se ha realizado cribado de bacteriúria asintomática durante el embarazo. El 80-90% de las pielonefritis aparecen en el 2º, 3º trimestre de la gestación y en el puerperio.
- Tras la obtención de una anamnesis y examen físico sugestivos y una evaluación obstétrica según edad gestacional. Se confirma mediante un urocultivo con >100,000 UFC recolectado por chorro medio, previa asepsia. En pacientes grávidas no es necesario la obtención de la muestra mediante sonda vesical, únicamente en caso de mujeres puérperas por el alto riesgo de contaminación con los loquios.
Se recomienda un hemograma, electrolitos, creatinina, PCR y hemocultivo, considerando que hasta un 20% de las pacientes con pielonefritis presentarán bacteremia. Estudios adicionales de imagen, como la ecografía renal, no deben solicitarse de rutina. Su uso se reserva para episodios recurrentes, afectación grave del estado general, sospecha de absceso o hematoma o refractariedad al tratamiento medico.
- El manejo óptimo de la pielonefritis es clave, dado que su detección y tratamiento son las intervenciones principales para la disminución del riesgo de complicaciones materno-fetales. - El manejo hospitalario consiste en instaurar hidratación agresiva junto con tratamiento antimicrobiano parenteral. - Iniciar tratamiento antimicrobiano empírico, ajustarlo posteriormente segun el resultado del urocultivo y antibiograma - Monitoreo estricto de signos vitales maternos y diuresis.
- Adicionalmente, se hace hincapié en la vigilancia maternofetal, evaluando vitalidad mediante monitoreo electrónico fetal no invasivo sin estrés (NST) y el perfil biofísico. - Asimismo, se deben descartar signos de amenaza de parto prematuro, mediante monitoreo de dinámica uterina ,dilatación cervical, movimientos fetales e hidrorrea.
Ante la sospecha de sepsis, microorganismos multirresistentes o pacientes con sondas de tiempo prolongado, se recomienda antibióticoterapia de amplio espectro con cobertura para Pseudomonasa aruginosa como: - Ceftazidima 1g cada 8h oras IV o - Amikacina 15 mg/kg cada 24 horas. - En pacientes concultivos previos por Enterococus faecalis se debe añadir ampicilina 1g cada 6 horas IV o vancomicina 1g cada 12 horas IV ;se puede considerer monoterapia con Piperacilina-Tazobactam 4g cada 8 horas IV y solicitor valoración por infectología. Seguimiento: Tras el manejo se debe asegurar resolución mediante urocultivo 15 días post-tratamiento y luego mensualmente. De igual manera se debe considerar profilaxis en pacientes con pielonefritis recidivante o tras un único episodio en pacientes nefrópatas.
