La imagen muestra un feto de aproximadamente 18 semanas ectópico "intrabdominal", el útero y la trompa uterina derecha.
El embarazo ectópico es la implantación de un óvulo fecundado en un sitio diferente al endometrio de la cavidad uterina normal.
La localización más frecuente ocurre a nivel tubárico; también se presenta a nivel cervical, intersticial, ovárico, en el epiplón, en vísceras abdominales y en astas uterinas rudimentarias.
El embarazo ectópico es una causa importante de morbi-mortalidad durante el primer trimestre de gestación. El 90% de los embarazos ectópicos se localizan en la trompa y de estos el 80% en la porción ampular. Los de localización extratubárica se asocian a una mayor morbilidad.
Epidemiología
El número de embarazos ectópicos ha aumentado en los últimos años. Este incremento en el diagnóstico es multifactorial, y se debe tanto a un aumento real de la entidad, en relación al aumento de los factores de riesgo y a las técnicas diagnósticas utilizadas. Actualmente, pruebas más sensibles para detectar la gonadotropina coriónica humana (hCG) y la utilización de la ecografía de alta resolución permiten hacer un diangóstico más precoz, disminuyento la morbimortalidad materna y mejorando la fertilidad futura de la paciente.
Además de mejorar las técnicas diagnósticas, existen otros factores adiconales que han conducido al aumento del embarazo ectópico:
1. Mejor tratamiento de las salpingitis, que deriba en trompas de Falopio con adherencias, pero permeables al esperma más no al óvulo
2. Pacientes sometidas a plastia de las trompas uterinas
3. Un mayor número de mujeres sometidas a inducción de la ovulación y otras técnicas de reproducción asistida.
Factores de Riesgo
Las pacientes con una historia de embarazo ectópico previo tienen una probabilidad del 12% de presentar un nuevo embarazo ectópico, porque los factores de riesgo que contribuyeron al primer embarazo ectópico, siguen presentes. Si la paciente tiene una historia previa de Enfermedad Pélvica Inflamatoria asociada a un embarazo ectópico, el riesgo aumenta al 27%. también se consideran factores de riesgo: la ligarura de trompas, las técnicas de reproducción asistida y el tabaquismo.
En los estudios histopatológicos se han observado cambios postinflamatorios (salpingitis crónica, salpingitis ístmica nudosa) hasta en 90% de las trompas de Falopio extirpadas por embarazo ectópico.
El Dispositivo intrauterino previene el "embarazo intratuterino" pero no el embarazo ectópico. Así, si una mujer se embaraza planificando con un "Dispositivo Intrauterino" debe descartarse siempre un embarazo ectópico.
Fisiopatología
Cuando se produce la ovulación, el óvulo es captado por la fimbria de la trompa uterina y transportado por la misma gracias a sus movimientos peristálticos y favorecido por las cilias de la mucosa de la fimbria hacia la cavidad uterina. El espermatozoide, después de la copulación, debe atravezar el moco cervical, en el cuello uterino, la cavidad uterina y dirigirse a las trompas uterinas para encontrarse con el óvulo que "viene" por las trompas uterinas hacia la cavidad del útero.
La fertilización o unión del óvulo y el espermatozoide naturalmente se realiza en la trompa uterina, y específicamente en la ampolla. Una vez el óvulo ha sido fecundado, debe continuar su trayecto hacia la cavidad uterina, simultaneamente, el óvulo fecundado continúa su división celular mientras se dirige hacia la cavidad uterina, transformandose sucesivamente en cigoto, mórula, blastula ... y aumentando progresivamente de tamaño hasta llegar a la cavidad uterina, donde se implantará. Si la trompa uterina esta obstruida parcialmente (por los factores de riesgo), es lógico pensar que el óvulo fecundado no podrá continuar su paso hasta la cavidad uterina se "detendra" y se implantará en el sito de obstrucción, en el cual continuará su desarrollo formado así "en embarazo ectópico tubárico".
El crecimiento del óvulo fecundado en la trompa uterina, intentará adquirir contacto con la circulación materna por medio de la placenta; entonces el trofoblasto penetra el endosalpinx, para obtener los nutrientes necesarios para su crecimiento, además "el embarazo" aumentará progresivamente de tamaño, lo que lleva a la distención de la trompa uterina, estos dos fenómenos combinados producirán la ruptura de la trompa uterina y hemorragia, originando el hemoperitoneo y desencadenando dolor abdominal, que en casos severso lleva a un síndrome anémico agudo y abdomen agudo por irritación peritoneal.
La implantación del trofoblasto en la trompa uterina, no permitirá un adecuado desarrollo del mismo, de esta manera las hormonas producidas por el trofoblasto entre ellas la Hormona Corionica Gonadotrófica (hCG) se producirá en unos niveles inferiores a los de un embarazo normal.
El embarazo ectópico que se "aborta" por la trompa uterina, puede generar un embarazo ectópico intra-abdominal ... Ver más fotos ...
Definición
Es el embarazo que se implanta en un sitio diferente al de la cavidad endometrial
Clínica
El cuadro clínico es inespecífico y suele presentarse con: Amenorrea, Dolor abdominal variable, Hemorragía uterina anormal. El dolor puede ser agudo o difuso suele comenzar como molestias ligeras que se transforman en dolor agudo y de tipo cólico.
El dolor en el hombro sugiere irritación diafragmática por hemorragia en la cavidad peritoneal. Un 75 a 95 % de las pacientes señalan una corta amenorrea o antecedente de anormalidad menstrual. En ocasiones, las pacientes refieren que no han dejado de sangrar y esto se debe al desprendimiento de la decidua uterina.
Fuente: archivo personal
Fuente: archivo personal
Clasificación
El embarazo ectópico tubárico comprende 95-98% de los casos; de acuerdo con su sitio deimplantación puede ser:
1. Ampular: ocurre en 85% de los casos. En esta localización puede evolucionar hacia la resolución espontánea por aborto tubárico o permitir el crecimiento del embrión, lo que ocasiona ruptura de la trompa.
2. Istmico: constituye el 13% de los casos. Por estar localizado en la porción más estrecha de la trompa ocasiona rupturas más tempranas.
3. Intersticial o intramural: constituye el 2% de los casos.
El embarazo ectópico ovárico es excepcional.
Se discute la ocurrencia del embarazo ectópico abdominal primario, pero se acepta la implantación secundaria de un aborto tubárico.
El embarazo ectópico cervical es la implantación del huevo en el endocérvix
Diagnóstico
- El diagnóstico se fundamenta en la exploración clínica, la ecografía y, las determinaciones seriadas de β-HCG.
- Una β-hCG ≥ 1500 UI/L con una imagen ecográfica de masa anexial sólido/quistica y/o líquido libre en el fondo de saco de Douglas es muy sugestiva de gestación ectópica.
- Una cifra de β-hCG ≥ 2400 UI/L sin imagen ecográfica de saco intrauterino (aunque no se observen imágenes sospechosas anexiales), se trata casi con seguridad de una gestación ectópica.
- En ocaciones nos encontramos ante valores de beta-hCG positivos, pero sin evidencia de embarazo intra o extrauterino en una ecografia transvaginal, lo que se denomina gestación de localización desconocida. Es aquí donde se debe iniciar el diagnóstico diferencial de una gestación viable de edad gestacional menor a la calculada o de un aborto.
El tratamiento debe individualizarse e incluye: una conducta expectante, manejo médico o quirúrgico.
Tratamiento expectante: Podemos realizarla en aquellas pacientes asintomáticas, con buen estado general y clínicamente estables, cuando la determinación de β-hCG es inferior a 1500 UI/L la ecografía es normal y se evidencia una disminución superior al 50% del valor inicial de la β-hCG en 48 horas. Se efectuaran controles clínicos y analíticos a la paciente cada 48-72 horas hasta que la cifra de β-hCG sea < 5 UI/L. Tratamiento médico: Consiste en la administración parenteral de Metotrexato en pacientes con buen estado general y clinicamente estables. El MTX es un antagonista del ácido folínico que interfiere en la síntesis de DNA y por tanto en la proliferación del tejido trofoblástico. Los niveles de β-hCG pueden aumentar los primeros días de su administración. Es por ello que para valorar la eficacia del tratamiento con MTX deben compararse los niveles de β-hCG del día 4 y del día 7 de tratamiento.
Como recomendación general, se evitarán los AINES como tratamiento analgésico en estas pacientes ya que interaccionan con el MTX y aumentan su toxicidad.
Tratamiento quirúrgico: El tratamiento de elección será la salpinguectomia por vía laparoscópica en aquellos casos en que la trompa contralateral esté sana. Sin embargo, cuando la otra trompa es patológica o está ausente, la salpingostomia debería ser la primera opción terapéutica, si la paciente desea preservar su fertilidad. En tal caso, posteriormente, deberá monitorizarse la β-hCG hasta que se negativice.
Se reservará la vía laparotomía para aquellas pacientes en las que no se pueda realizar una laparoscopia, porque la situación hemodinámica de la paciente la contraindique o ante la presencia de múltiples adherencias que dificulten el acceso a las trompas por laparoscopia.
