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La Enfermedad Pélvica Inflamatoria, es el síndrome resultado de la infección del tracto genital superior, iniciada en la mayoría de veces por un germen de transmisión sexual.
Clínicamente es una patología desafiante, porque el diagnóstico es difícil y en el diagnóstico diferencial, entran una gran cantidad de enfermedades ginecológicas como las causadas por otros órganos intraabdominales.
En el video se muestra el manejo por medio de videolparoscopia de un hidrosalpinx

Definición

La enfermedad pélvica inflamatoria “EPI”, es el síndrome clínico resultante de la infección del tracto genital superior (endometrio, trompas de Falopio, peritoneo pélvico), que incluye cualquier combinación de endometritis, salpingitis, hidrosalpinx, absceso tubovárico y peritonitis; iniciada en la mayoría de los casos por un germen sexualmente trasmitido.

Flora Vaginal

La flora bacteriana vaginal es polimicrobiana, principalmente de anaeróbios. El bacilo de Doderlein es un bacilo gram positivo anaerobio facultativo que como parte de su metabolismo excreta al medio ácido láctico lo que explica el pH vaginal ácido (4,2); se alimenta del glicógeno de las células epiteliales superficiales.
En la vagina de mujeres sanas se pueden encontrar otros muchos gérmenes bacterianos anaeróbicos como: Peptoestreptococcus, Prevotella, Mobiluncus, Eubacterium. También bacilos entéricos gram negativos como E. coli. Klepsiella, Enterobacter, etc. Otras pueden ser portadores de cocos gram positivos: estafilococo, estreptococos, enterococos. En algunas se encuentra cocos gram negativos como Moraxella o Veillonella. Obviamente no todas las mujeres portan todos los géneros bacterianos.

Epidemiologia

La EPI se comporta epidemiológicamente como una infección de transmisión sexual; esto significa que ataca sobre todo a las mujeres sexualmente activas. Asociada con mayor prevalencia a bajo nivel socioeconómico, pobre educación, hacinamiento, drogadicción y prostitución. Sin embargo, la verdadera incidencia de al EPI es difícil de establecer con exactitud, y los datos difíciles de comparar entre un sitio y otro.
Es de etiología poli microbiana, en ella están implicados gérmenes de la flora normal de la vagina y aquellos sexualmente transmitidos como el gonococo y clamidia, sin dejar de mencionar el micoplasma.
La promiscuidad masculina o femenina, aumenta la probabilidad de desarrollara una EPI, porque aumenta la probabilidad de adquirir una ITS. Las pacientes con EPI informan el uso de duchas vaginales más frecuentemente que las mujeres sin EPI.
El uso de anticonceptivos orales reduce la tasa de ataque, posiblemente, por reducción del volumen y duración del sangrado menstrual, por alteraciones del moco cervical y de factores inmunológicos.
Por otra parte, el uso del DIU incrementa el riesgo de desarrollar EPI en los primeros cuatro meses de la inserción. Para disminuir el riesgo de adquirir una EPI, en los días posteriores a la inserción de un DIU, se debemos extremar las medidas tendientes a disminuir el riesgo de llevar gérmenes del tracto genital inferior. Por tanto, se debe tener presente que:
- No debe colocarse DIU a una paciente con riesgo de ITS.
- No colocar un DIU a una mujer con infección Cervico-vaginal.
- Disminuir el contacto del DIU con la vagina.
- Usar antisépticos para limpiar el cervix.
- Dejar el dispositivo el mayor tiempo que sea posible.
La mayoría de las EPI ocurren, concomitantes con la menstruación por lo que se piensa en la menstruación retrógada como un mecanismo que favorece el ascenso de gérmenes del cervix al tracto superior. Los espermatozoides con su motilidad propia pueden trasportar bacterias y explicaría el hallazgo de la frecuencia de relaciones sexuales y EPI aún sin gérmenes de ITS

Enfoque general:

Los criterios diagnósticos no son universalmente aceptados
Los criterios clínicos no son sensibles ni específicos.
NO existe ningún examen paraclínico que aislado se correlacione significativamente con el diagnóstico.
El mejor método diagnóstico “la laparoscopia” es invasivo.
Probablemente existen muchas mujeres con EPI subclínica con síntomas interpretados como dismenorrea, HUA o infección urinaria, lo que implica un subrregistro.
La etiología es polimicrobiana, están implicados gérmenes sexualmente trasmitidos y los de la flora vaginal normal. Por lo que se dificulta el diagnóstico etiológico.
El tracto genital superior es estéril, por lo que cualquier aislamiento bacteriano se considera anormal.

Etiología

Fisiopatología

Los órganos genitales femeninos internos (útero, ovarios y trompas) son microbiológicamente estériles, excepto por pequeños inóculos transitorios de bacterias que ocurren especialmente durante las menstruaciones. La EPI puede producirse cuando las bacterias ascienden al tracto genital superior.
Algunos casos de EPI y de absceso pélvico pueden ser consecuencia de instrumentación del tracto genital femenino. Los procedimientos como legrado uterino, inserción de un DIU, persuflación, hidrotubación o histerosalpingografía, pueden facilitar la contaminación del tracto genital superior por bacterias aerobias y anaerobias que son residentes normales de la vagina y el cérvix. También se puede producir EPI por continuidad de infecciones en órganos adyacentes, como apéndice y colon.

Cuadro clínico

La forma de presentación de la EPI es muy variada. El dolor abdominal es el síntoma más constante; se presenta en 95% de los casos, y aunque es inespecífico, es característico que aparezca durante o inmediatamente después de la menstruación. Tiende a localizarse o a ser más intenso en los cuadrantes inferiores del abdomen. Generalmente es bilateral, de intensidad variable que aumenta con el coito, la exploración clínica, los cambios de posición y la maniobra de Valsalva. En el examen ginecológico se puede encontrar dolor a la movilización del cérvix, en útero o anexos. A la palpación bimanual se puede encontrar masas anexiales, habitualmente mal definidas, dolorosas, fijas de tamaño variable, sugiriendo según este último desde salpingitis hasta posibles abscesos, acompañados de abombamientos de los fondos de saco principalmente el posterior.
En 5-10% de las pacientes puede encontrarse dolor en el hipocondrio derecho sugiriendo perihepatitis o síndrome de Fitz-Hugh-Curtis: adherencias inflamatorias de la cápsula hepática al peritoneo parietal.
Hasta 75% de las pacientes tienen leucorrea (purulenta y maloliente).
Puede haber sangrado genital anormal causado por endometritis.
También puede encontrarse fiebre, náusea, vómito, distensión abdominal y disuria.
Las pacientes con infección por Chlamydia pueden cursar con salpingitis subclínica o subaguda, con secuelas de adherencias e infertilidad.

Diagnóstico

En la literatura se describen dos formas de salpingitis aguda: gonocócica y no gonocócica, principalmente con base en los resultados de los cultivos endocervicales o serología en los que se identifico infección por Neisseria gonorroheae, Mycoplasma hominis o Chlamydia trachomatis.
Al mejorar los métodos de aislamiento y de cultivo, se aislaron gran cantidad de diferentes anaerobios y aerobios. Esto puso en evidencia la naturaleza polimicrobiana de la salpingitis aguda y modificó el concepto de predominio de la enfermedad gonocócica en la EPI
La EIP es una entidad compleja y difícil de diagnosticar debido a la falta de especificidad de sus síntomas y signos y a la necesidad de descartar patología quirúrgica. Retrasar el diagnóstico y por ello el tratamiento supone aumentar las secuelas inflamatorias, que llevan a dolor pélvico crónico, perihepatitis e infertilidad.
En cuanto a la ecografía no existe ningún signo sensible o específico para EPI, se cuenta como armamento para el estudio de pacientes con dolor abdominal, es útil para ayudar a determinar las características de alguna masa y su probable etiología y en los casos de enfermedad severa se puede encontrar liquido libre en la cavidad peritoneal o en las trompas, o un piosalpinx o un absceso pélvico.
Aunque no existe ningún signo ecográfico ni sensible ni específico para el diagnóstico de EPI, de todas maneras, la ecografía tiene un lugar en el estudio de la paciente con dolor abdominal. Especialmente si no se puede realizar un adecuado examen ginecológico, ya sea por dolor, defensa voluntaria, etc.

Tratamiento

El tratamiento de la EPI requiere antibióticos que provean cubrimiento de la infección polimicrobiana, especialmente contra clamidia y gonococo.
La laparoscopia es considerada la prueba diagnóstica de oro, está indicada cuando el cuadro es severo, su utilidad no es solamente para diagnosticarla, si no para diferenciarla de la mayoría de patologías pélvicas con las cuales se puede confundir el cuadro clínico.
La cirugía está indicada cuando la enfermedad amenaza la vida, cuando falla el tratamiento conservador y en presencia de abscesos o sospecha de apendicitis, debe ser lo más conservadora e idealmente por laparoscopia.

Ginecologia

Temas Frecuentes

Enfermedad pélvica inflamatoria